Inleiding
Als beloning voor een bijdrage aan een seminar kreeg ik het boek Zorgvernieuwing van Annemarie van Dalen (2012). Ik las het met belangstelling omdat ik me eerder verdiepte in van Dalen’s bijdrage in Ruimte maken voor onderzoekende professionaliteit (Smid en Rouwette, 2009).
Dus ben ik ten eerste benieuwd waar van Dalen in dit proefschrift, waarin haar bekende boek over Buurtzorg (2010) is verwerkt, uit komt. Een tweede reden is dat er veel uit te leren valt over de organisatie van zorg. Een derde en belangrijkste reden is dat de studie exemplarisch demonstreert dat vernieuwing niet alleen in de zorg nodig is, maar ook in het repertoire waarmee de zelfbeschrijvingen van de onderzochte cases tot stand komen. Van Dalen geeft mij de kans om de lijn van denken in het vorige hoofdstuk verder toe te spitsen op verandering in zorgorganisaties.
Laat ik bij het begin beginnen: Van Dalen verwerkt een enorme hoeveelheid observaties, analyses en informatiemateriaal tot een goed lopend verhaal. We maken echt méér dan kennis met een deel van de geschiedenis van Esdégé-Reigersdaal (ER) en van Buurtzorg Nederland (BZ), de twee cases in het boek. We komen bijna alles te weten.
Welke vraag je jezelf ook stelt (hoe zit ’t dan hier of daar mee?), je vindt er een antwoord op. Uiteraard zijn ER en BZ unieke organisaties die niet zomaar imiteerbaar zijn door andere zorgorganisaties. Toch denk je al gauw: zó moet je organiseren om de bureaucratie de baas te worden en vernieuwing in (zorg)organisaties tot stand te brengen.
Maar de kriebelvraag is ook of dit wel het héle verhaal is dat over zorgvernieuwing (over het doorbreken van bureaucratie) moet worden verteld. Laat deze studie onbedoeld niet ook het onvermogen van veranderkunde zien om uit te zoeken hoe bureaucratie echt structureel wordt doorbroken? In die zin schiet het goed vertelde verhaal te kort.
Vanuit dit laatste punt begint mijn bespreking en daarmee doe ik auteur en boek te kort.
Maar in studies als deze zoek ik naar theoretisch onderbouwde, rationele redeneringen over de herinrichting van de infrastructuur waarmee bureaucratie doorbroken wordt en betekenisvol handelen wordt gefaciliteerd. Bovenop de drie door van Dalen gehanteerde kennislagen plaats ik een kritische kennislaag voor de benodigde vernieuwing in het repertoire van betekenisvol organiseren. Om daadwerkelijk de balans te helpen herstellen tussen de drie logica’s van vrije markt, bureaucratie en professionals (Tonkens, 2003). Want wat betreft het doel waar we aan werken verschil ik niet van mening met van Dalen.
Ik beargumenteer in dit hoofdstuk dat:
1. zelfbeschrijving van zorgvernieuwing in termen van betekenisvol organiseren geen vanzelfsprekend en afdoende inzicht geeft in bureaucratische organisaties en bureaucratische informatie-, besturings- en werkstructuren niet voldoende uitsluit;
2. de geleverde zelfbeschrijvingen in termen van betekenisvol organiseren ook passen bij conventionele zorgorganisaties en daarin nog steeds gangbare bureaucratische processen;
3. het repertoire van betekenisvol organiseren zelf aan vernieuwing toe is om op rationele wijze de bureaucratische informatie-, besturings- en werkprocessen te kunnen omvormen.
Heel overdreven gesteld blijven in van Dalens boek de rationeel vormgegeven voorwaarden voor informatie-, besturings- en werkprocessen die betekenisvol organiseren mogelijk maken onderbelicht. Verder verzuimt van Dalen te laten zien of en hoe bureaucratisch vormgegeven informatie-, besturings- werkprocessen (en alles eromheen van financiering, toezicht tot controle en inspectie) zichzelf ondanks betekenisvolle organisatieprojecten kunnen handhaven. Daar is een rationele knelpuntenanalyse voor nodig. Dat die niet is gemaakt komt wellicht door een impliciete veronderstelling dat bureaucratie identiek is met wat rationeel is vormgegeven.
Maar rationaliteit en rede zijn veel meer dan dat. Aansluitend bij Arendts invulling van ‘denken’ als te onderscheiden van kennis, is rede te onderscheiden van verstand. Denken heeft de eigenschap te ontdooien wat in gedachte-woorden bevroren is (Arendt, 2012, 224). Misschien vormt die manier van redelijk denken een brug tussen betekenisvol organiseren en andere benaderingen die expliciet tot doel hebben een alternatief voor de bureaucratie rationeel te ontwerpen.
Met die wijze van rationeel denken kan ook eenvoudiger worden aangesloten bij in andere disciplines ontwikkelde oplossingen voor hardnekkige systeemproblemen in de zorg. Studies als Curing the queue (Zonderland, 2012), bevinden zich aan het andere eind van het wetenschappelijke spectrum dat met zorgvernieuwing bezig is. In deze studie wordt mathematische modellering gebruikt voor operationele knelpunten in diverse afdelingen van het LUMC. Zorgvernieuwing lijkt mij gebaat bij een brede inschakeling van disciplines bij de analyse en oplossing van de complexe vraagstukken.
Zorgvernieuwing volgens van Dalen
Van Dalen gaat in de twee vernieuwende zorgorganisaties antropologisch de diepte in. Haar participerende onderzoek leidt tot een (re)constructie op drie kennislagen:
• ‘thick descriptions’ – casebeschrijvingen (elk bijna 100 pagina’s);
• analysetabellen van beide organisaties (20 pagina’s);
• vijf organiseerpatronen (60 pagina’s).
Deze uitgebreide (re)constructie wordt gelegitimeerd door haar bevindingen ‘tegen theorie aan te houden’. Zowel het constructiewerk (beschrijving en analyse) als de interpretaties over patronen van gedrag en processen verrijken onze kennis van vernieuwing in de zorg.
Van Dalen is een helder schrijvende, methodisch volleerd werkende professional. Dankzij die helderheid valt extra op dat er theoretisch niks onverwachts gebeurt. Sterker nog: theoretisch gebeurt wat je verwacht: waarderende benadering, sociaal constructivistische invalshoek, systemische dynamiek (‘loops’). Met een opvallend gebruik (o.c., 334) van een inmiddels toch echt wel verjaard kennisparadigma schema van Burrell en Morgan (1979). Dat schema is een vaker voorkomend heilig huisje: alternatieven daarvoor ontbreken of zijn onbekend. Is dat een symptoom? Blijven wellicht daardoor in het gehanteerde repertoire van betekenisvol organiseren zelf kwesties onbesproken waar we het eigenlijk ook eens over zouden moeten hebben?
De studie is een representatief voorbeeld van het dominante veranderkundig prisma en laat ondubbelzinnig ook het belang van dit repertoire bij organisatievernieuwing zien. 
Op basis van beide onderzochte cases wil van Dalen (o.c., 342) kennis bijdragen aan post-bureaucratisch organiseren. Nu lijkt het voor haar vanzelfsprekend dat het denkkader waarvoor zij kiest (‘Organisaties zijn sociaal geconstrueerde systemen van gedeelde betekenis’, o.c. 320) een denkkader is aan gene zijde van de bureaucratische organisatievormen (zorg-Taylorisme).
Maar is dat wel zo? Rekenen we ons niet te snel rijk met de gelijkstelling van betekenisvol organiseren en postbureaucratie? Wordt hier niet een verband gelegd waarvoor in deze studie de concepten en analyses om zeker te kunnen zijn van dat verband, ontbreken?
Berust de constatering over de samenhang tussen betekenisvol organiseren en postbureaucratisch organiseren niet louter op toeval van de twee gekozen cases? Uiteraard is bekend dat Buurtzorg de subsysteemrand van de (thuis)zorg opzoekt en bewust aan de andere kant daarvan werkt. Het is één groot experiment in zorg ontwrichtend organiseren binnen het vigerende stelsel. Dankzij de structurering van operationele taken in autonome wijkteams met decentrale beslissingsbevoegdheden houdt Buurtzorg het bureaucratisch regime buiten de deur. Dat staat vast. Terwijl het (net als andere zorg organisaties) institutioneel onder de conventionele financierings- en andere regels, normeringen en cognitief/culturele vormen valt. Wat ongetwijfeld de nodige (bureaucratische?) energie vergt die dus niet aan de cliëntenzorg zelf ten goede komt
Is betekenisvol organiseren zelf een probleem?
Is het niet opvallend dat de opvatting over betekenisvol organiseren eigenlijk overal in professionele bureaucratische organisaties tamelijk gemeengoed is? In de afgelopen dertig jaar is die taal van methodische veranderen diep doorgedrongen op en in alle lagen van talloze (zorg)organisaties. Juist in contexten met hardnekkige bureaucratische mechanismen wordt met behulp van dat kader veel en stevig aan ‘anders organiseren’ gesleuteld. Er wordt met stappen buiten de cultuur geëxperimenteerd, buiten bestaande werkwijzen (cliëntgerichte teams) in organisaties. Op aanzienlijke schaal als je alleen al naar de adviesmarkt kijkt.
Maar nogmaals: hoe weten we zeker dat het sociaal geconstrueerd zijn, het delen van betekenis in organiseren, per definitie post bureaucratisch is? Bestaan er door de ontwikkelingen in de afgelopen jaren niet juist talloze sociale constructies met mengvormen van gedeelde bureaucratische en betekenisvolle taal en mechanismen? Dan moet daar toch nog iets anders onder zitten wat dat effectueert, in stand houdt en reproduceert? Wat is dat dan en met welke concepten valt dat te analyseren?
En er is nog iets merkwaardigs: als het discours over betekenisvol organiseren zo diep is doorgedrongen in professionals en in gedragspatronen, is het dan nog toeval te noemen dat de meeste besturen in de zorg tot nu toe de stap over de bureaucratische subsysteemrand heen niet (kunnen) zetten?
Moeten we niet juist in organisaties waarin ook op ruime schaal betekenisvol georganiseerd wordt, op zoek naar de redenen dat de bestaande knelpunten op ‘bureaucratie conserverende’ wijzen worden aangepakt ondanks de wijdverbreide kennis van en ervaring met betekenisvol organiseren? Denk aan de invoering van de zorgminuut waar het ministerie nooit om heeft gevraagd volgens de minister.
Een nóg radicalere vraag dringt zich op als je er zo naar kijkt.
Is de zo populaire en passende lingo van betekenisvol organiseren (en ruimte voor ontwikkeling van professionals) wellicht onderdeel van de attractoren in het hele systeempatroon (Morgan, 2006, 251 e.v.; Scheffer, 2009, 282 e.v.)? Verhinderen die attractoren samen dat wordt doorgestoten tot de kern van de bureaucratische mechanismen? In het beste geval zijn besturen zich daar niet van bewust. In het slechtste geval wel. Waarvoor ze externe en interne, extrinsieke en intrinsieke redenen zullen hebben. Ongetwijfeld.
Bevordert de zelfbeschrijving in termen van betekenisvol organiseren wellicht de operationele afsluiting van het systeem dat zich in de onoplosbare bureaucratische problemen kan blijven wentelen als een speenvarken boven het vuur omdat het spit er nou eenmaal staat?
Ik heb van disruptief organiseren (in de zin van Christensen, 2009) begrepen dat het koppelen van de juiste wijze van produceren (‘technology’) aan het erbij passende bedrijfsmodel, mét verandering van het waardenetwerk, tot disruptie leidt (goedkoper, beter toegankelijk, op maat voor de klant). Niet alleen voor betekenisvol handelen dus, maar ook voor het werken in de zorg (in de zin waarop Arendt verschil maakt tussen werken en handelen). 
In dat werkaspect zijn andere regels (stoepranden, om collega Leike van Oss te citeren) nodig om de bureaucratie veroorzakende problemen de baas te worden. Dat is tenminste in de Buurtzorg casus ook gebeurd met de infrastructuur als het WIS en Buurtzorgweb (Van Dalen, 2012, 164, 197 e.v.) als informatie-, besturing- en werkprocessen vormgevende structuren. Van Dalen heeft daar dus zeker oog voor, maar haar repertoire is ontoereikend om te laten begrijpen wat daar nu aan andere structuren ontworpen is en vanuit welke principes die ontworpen zijn.
Weliswaar onderscheidt zij principes, regels en opvattingen op de tweede kennislaag (de analysetabel, o.c., 236). Maar mij is niet duidelijk hoe je daarmee structuren en systemen voor informatie-, besturings- en werkprocessen ontwerpt die het bureaucratisch regime doorbreken.
Naarmate we met van Dalen dieper in de betekenislagen doordringen verdwijnt het zicht daarop ook steeds meer. In het eerste door haar beschreven organiseerpatroon (De zorginhoud stuurt het organiseren) blijft het onderzoek op dit punt oppervlakkig. Bij het derde (met het eerste samenhangende) organiseerpatroon (coördineren) verdringt de bekende beleidsprocesliteratuur het bij het eerste organiseerpatroon nog gebruikte organisatiekundige discours al rap. Geen Thompson (1967) te bekennen, terwijl daarin de kern van het coördinatievraagstuk al staat. Overigens hangen organiseerpatronen twee en vier (hoofdstuk 8, plannen in wisselwerking en 10, institutioneel ondernemen) onderling ook meer samen dan wordt behandeld.
Het is helemaal niet zo verwonderlijk dat het vijfde organiseerpatroon (Betekenis maken) ‘van een iets andere orde’ is dan de eerste vier (o.c., 256). Wat er vanaf het begin als dragende zienswijze van onderzoeker en onderzochten (zij het impliciet) ingelegd is – ‘wat de, voor de andere patronen, verbindende en voedende rol is van visie, identiteit en processen van betekenis maken’ – komt er op het eind ook weer uit.
Kritische waardering
Ik sta sympathiek tegenover Van Dalens uitgangspunten. Om mij heen zie ik veel collega’s die vanuit een soortgelijke optiek op een heel zorgvuldige en kwalitatief hoogwaardige wijze bij organisaties aan vernieuwing werken. Net als iedereen zie ook ik organisaties graag functioneren als contexten waarin professionals intrinsiek goed kunnen handelen in werkprocessen met een te verantwoorden, dus redelijk, gebruik van middelen – inclusief die van hun eigen gezondheid en bezieling – en een maximale opbrengst voor de klant.
Als het even kan met een beter resultaat in heel moeilijke tijden (door bezuinigingen, gebrek aan personeel, lastige klanten en gebrekkig toezicht), met een toenemende en complexer wordende vraag naar alles wat met leven en gezondheid te maken heeft en met velerlei vormen van concurrentie.
Ik heb mijn twijfels over de mate waarin betekenisvol organiseren tegenover het bureaucratisch regime staat zoals dat zich in zeer geavanceerde vorm in subsystemen als de zorg hardnekkig blijft reproduceren. Waarbij onder bureaucratisch regime een hele reeks van verschijnselen valt, met als paradoxale essentie onbeheersbaar blijvende complexiteit ondanks de controle op controle. Rand heeft in Atlas Shrugged (1957!) op hilarische manier dit regime al beschreven. Hoofdpersoon Dagny zoekt in de archieven uit waarom er niet genoeg treinen en wagons naar Minnesota zijn gestuurd om de tarwe de oogsten, en ontdekt dan:
‘There was nothing to learn from the files. There were careful entries, each conveying four possible meanings, with references which led to references which led to a final reference which was missing from the files’ (o.c., 861).
Met de twee onderzochte vernieuwende organisaties en de fit met haar benadering van betekenisvol organiseren, suggereert van Dalen dat vernieuwing als breuk met de bureaucratie, dankzij deze wijze van organiseren tot stand komt. Wat een veel gehoorde en door velen in wetenschap en praktijk gedeelde opvatting is. Er is vraag naar en aanbod van betekenisvol organiseren. Dankzij van Dalens zelfbeschrijvingen van ER en BZ weten we wat dat in die gevallen inhoudt. Maar dat vermindert (mijn) twijfels over de waarde ervan niet.
Wellicht volgt van Dalen in haar onderzoek een al te positieve wijze van sense-making. Ook in haar onderzoek. Van samenhangende patronen van gedrag (Van Dalen, o.c., 252) wordt doorgeschakeld naar gedragingen en processen die in elkaars buurt voortkomen (255), en tenslotte naar organiseerpatronen (256). Ontsnappen hierin niet terloops de structuren van informatie-, besturings- en werkprocessen aan een kritische analyse?
Gaat in deze woorden sluipenderwijs niet het allernoodzakelijkste moment van denken, namelijk kritische reflectie over de begrippen en de inhoud van die begrippen voor zover het om organiseren zelf gaat, verloren? Enige reflectie op de vraag of het denkkader waarbinnen en de taal waarmee de feiten op de drie kennislagen geconstrueerd en geïnterpreteerd worden, ontbreekt in het boek. Helaas.
Aan van Dalens boek zijn nog meer argumenten te ontlenen om de mogelijke vernieuwing in betekenisvol organiseren zelf te betrekken bij de vraag wat organisaties nou definitief bureaucratie vernieuwend maakt. De eerste gaf ik al (het schema van Burrell en Morgan).
Het tweede argument is de geactualiseerde versie van de zelfbeschrijving van beide organisaties. Aan het organiseerpatroon van de ‘krachtige identiteit’ wordt in Van Dalens systemische hypothese zelfs de centrale plek toegewezen (o.c., 329). Volgens Morgans Images of Organization, waarop ook Van Dalen (o.c., 255) haar redenering steunt, optimaliseert deze zelfbeschrijving het beeld dat de organisatie van zichzelf heeft en verbetert daardoor de mogelijke interacties met het eigen zelfbeeld.
Maar wat betekent dat binnen de zorg dat in de structuren, bedrijfsmodellen en het waardenetwerk vele vaak paradoxale bureaucratische reflexen heeft ingebouwd? Denk aan gebrekkige samenwerking tussen specialisten, onnodige schijndiagnoses en behandelingen, te hoge declaraties voor verrichtingen die elders stukken goedkoper kunnen, te lage kwaliteit ondanks superieure gecertificeerde kwaliteitssystemen, te hoge salarissen in bepaalde groepen medewerkers, te lage salarissen elders, fraude met zorgindicaties. Met daar bovenop de druk om te bezuinigen en de zorgkosten te beheersen. En werkdruk.
Presentatieveranderingen?
Uit van Dalens zelfbeschrijvingen van beide organisaties blijkt wat mij betreft slechts dat beide vernieuwende organisaties systemisch wat wijzer zijn dan conventionele organisaties in het omgaan met de perverse prikkels en paradoxale bureaucratische reflexen van het zorgsubsysteem. Ze ontdekken meer mogelijkheden van zelfhandhaving in wat ze doen en hoe ze het doen door middel van de zelfbeschrijving waarin betekenisvol organiseren (in van Dalens reconstructie) op kop staat.
In meer traditionele zorgorganisaties zal antropologisch onderzoek als dit niet héél andere zelfbeschrijvingen opleveren, verwacht ik. Kun je daarin niet, op allerlei lagen, dezelfde verhalen over betekenisvol handelen construeren als in de twee vernieuwende organisaties in dit onderzoek? En vanuit ongetwijfeld andere ‘thick descriptions’, overeenkomstige analysetabellen en organiseerpatronen vinden?
Want overal lopen sinds jaar en dag organiseerexperimenten over betekenis en aandacht, over cultuur en relatie met de cliënt. Bestuurders en medewerkers zijn overtuigd geraakt, en vaak worden de vernieuwingen financieel gestimuleerd door overkoepelend sectorbeleid en uitgevoerd met hulp van externe deskundigen die in zorgvernieuwing gespecialiseerd zijn.
Om die reden is te verwachten dat elke zelfbeschrijving door middel van dit repertoire wel enigszins in de buurt (wellicht systemisch minder ‘wijs’) komt van wat van Dalen hier als zelfbeschrijving van de twee vernieuwende organisaties presenteert.
Ik vermoed daarom dat van Dalens onderzoek ten aanzien van wat er echt vernieuwend aan is in de zin van post bureaucratiserend organiseren, op precies dat punt te kort schiet. Dat we er met zijn allen zogezegd te weinig van leren.
De druk in het zorgsysteem leidt er momenteel toe dat zorginstellingen zichzelf radicaal omvormen. Bekend voorbeeld: door in Health (voordeur), Medical (zorgpaden) en Operations (uitvoering) alle processen opnieuw in te richten, de leiding te vervangen, alle mensen te herplaatsen en de cultuur om te vormen. Speelt betekenisvol handelen daarin een rol of is dit wellicht verlaten? Dat zou interessant vergelijkingsmateriaal opleveren. Zeker wanneer daar ook andere disciplines (bijvoorbeeld mathematisch modelleren) in betrokken zouden worden. Of vanuit een heel andere theoretische richting (Achterbergh en Vriens, 2009) vanuit een cybernetisch kader diagnoses van de operationele problemen gemaakt zouden worden.
Dat ik in van Dalens boek lees wat ik theoretisch verwachten kan, vergroot mijn reserves. Daarom ben ik dit antropologisch onderzoek tegelijk gaan lezen als een (onbedoeld) onderzoek van de cultuur van een groep organisatieprofessionals die het perspectief van betekenisvol organiseren vanzelfsprekend wenselijk (en anti-bureaucratisch) vindt. Het geeft te denken dat over de legitimiteit van dit vernieuwingsrepertoire elk spoortje twijfel ontbreekt: het is per definitie goed om met de dagelijks ervaren werkelijkheid van organisaties in gesprek te gaan en voor hen nieuwe taal te scheppen over de vernieuwing waarmee organisaties bezig zijn. Dát de onderzoeker erin slaagt passende woorden te geven aan wat bestuurders en medewerkers drijft, is misschien veelzeggender dan van Dalen zelf denkt. En lezers, mede verleid door haar heldere taal, geneigd zijn mét haar aan te nemen.
Misschien zegt ze in deze taal veel te weinig over de vernieuwende en tegelijk, onbedoeld, heel veel over zich niet vernieuwende organisaties. En over het gehanteerde repertoire zelf. Laat de taal zelf(s) de door structuren veroorzaakte vraagstukken in de zorg voortbestaan? Biedt de studie geen beschrijving van een pad naar vernieuwing en oplossingen (zeker niet voor de bureaucratie), maar is deze taal juist in talloze organisaties ook nog onderdeel van het zichzelf in stand houdende bureaucratisch probleem?
Ik herhaal nog maar eens mijn vermoeden dat ook bij conventionele, niet vernieuwende organisaties in de zorg (maar ook bij vele andere bij de overheid, in non profit en profit) momenteel zulke systemische zelfbeschrijvingen gemaakt (kunnen) worden als van Dalen nu van ER en BZ heeft gemaakt. Door transferprocessen tussen organisaties die bij elkaar gaan kijken en praktijken van elkaar overnemen, kom je er allerlei varianten van tegen.
Het zijn zelfbeschrijvingen van wat ik ‘presentatieveranderingen’ zou willen noemen.
Na de verandering ziet het er zeker anders uit, maar alles werkt nog op de oude manier.
Dát organisaties zichzelf zo hebben leren zien (impliciet) en zich voor het overgrote deel met deze identiteit zelf aan het spit boven het vuur blijven rondwentelen, is een onderzoek waard. In de vergelijking van conventionele organisaties met EZ en BZ kunnen we daarna ook zien waarin ze verschillen. Niet in betekenisvol organiseren, vermoed ik.
Wat zou er met het subsysteem zorg gebeuren als zelfbeschrijvingen in dit lingo van betekenisvol organiseren voortaan geblokkeerd worden en trajecten waarin deelnemers deze methodische werkwijze over betekenisvol handelen zelf leren, bewust worden stopgezet? Misschien moeten we wel proberen om dit repertoire de plaats geven die het verdient bij het doorbreken van bureaucratische regimes en niet meer (zeker niet minder).
De boodschapper en de boodschap
Met mijn mengeling van sympathie voor van Dalens benadering en bovenstaande kritische opmerkingen voel ik me de boodschapper die een verhaal komt vertellen dat we niet willen horen. Ik vraag me oprecht af of we niet pas echt bij de knellende vraagstukken zelf belanden en bij het bedenken van oplossingen daarvoor, door het repertoire van betekenisvol organiseren te zien als onderdeel van het probleem en niet als oplossing.
Een onzinnige gedachte, vind ik zelf ook.
Ik wil ‘m eigenlijk niet uitspreken, er de boodschapper niet van zijn, want veel erkenning zal ik er niet mee verdienen. Laat staan geld. Opgetrokken wenkbrauwen zullen mijn beloning zijn. Waarmee ik maar wil zeggen dat ik er behoorlijk mee zit om zo’n onzinnige gedachte te hebben.
Toch ontkom ik niet aan de gedachte dat ontkoppeling van het repertoire van betekenisvol handelen van het hardnekkige bureaucratisch regime een oude weg openlegt die we misschien eens met nieuwe ogen moeten gaan bekijken. Daar komt wel filosofie aan te pas, maar van Dalen kiest niet voor niets citaten bij haar hoofdstukken die al aan Plato (1), Arendt (7) en Hegel (9) zijn ontleend. En aan Einstein, Machado, Quaedvlieg, De Blok, Kopland, Lennon, Churchill, Brakman en Proust.
De oude weg is die van de redelijk verantwoordbare vormgeving van organisatorische functies en het kritisch verwijderen van alle schijnrationeel vormgegeven functies waarmee bureaucratische mechanismen zichzelf hebben ingegraven. Wie betekenisvol handelen, gericht op een intrinsiek doel, duurzaam en onafhankelijk van de toevallige mensen die daar nu in aan het werk zijn of nu cliënt in zijn, mogelijk wil maken, bouwt structuren die op valide ontwerpprincipes berusten waarmee complexiteit regelbaar wordt. Daarin is oog voor individualiteit, maar geen plaats meer voor op individuele opvattingen en belangen steunend persoonlijk regelvermogen waarmee in bureaucratische organisaties desondanks betekenisvol wordt gehandeld.
De ontwerper en bouwer van die organisaties beschikt over regelmaatkennis die niet tot een bureaucratische orde leidt (want dat hoeft namelijk niet noodzakelijk, zoals Wierdsma en alle anderen na hem wel lijkt te suggereren) als fundament voor maatregelkennis. Die maakt gebruik van universele categorieën voor organiseren die particuliere situaties niet ‘overrulen’, maar juist voorwaardelijk mogelijk maken.
Dát een veel voorkomende extreme variant van rationalisme, toepassing van universele categorieën die het particuliere wel uit het (verstandige) oog verliezen, verward wordt met de rede zelf, is een probleem dat in studies als die van Van Dalen aan ons oog wordt onttrokken.
We verliezen inzicht in de waarde van redelijke regelmaat kennis, die we nu met zijn allen moeten opsporen en toe passen om de knellende vraagstukken het hoofd te kunnen bieden.
Tegenover de dominantie van een specifiek soort regelmaatkennis (de bureaucratische) is de oplossing niet om helemaal op het tegenovergestelde standpunt van het particuliere te gaan staan (maatregelkennis, betekenisvol handelen) en iedere universele benadering (van informatie-, besturings- en werkprocessen) in de verdachtenbank te zetten. We hebben rationele categorieën nodig om nieuwe structuren te kunnen ontwerpen.
Als ik weer even een zijstraat in mag: de huidige fascinatie van jongeren voor het objectivisme van Ayn Rand drukt misschien iets van een soortgelijk verlangen naar dergelijke structuren uit. Zij worden gedwongen om zich te bewegen binnen de structuren waaraan wij gewend zijn, en hebben, ‘neurologisch’ slimmer dan wij in de gaten dat er een dergelijk nieuw universeel beginpunt nodig is om met al hun talenten goed aan het werk te kunnen gaan. Wat overigens helemaal niet zegt dat Rand’s objectivisme dé meest verkieslijke toegang tot die universele categorieën is. Maar Rand is wel naar zo’n beginpunt op zoek geweest, dat halen haar jongere lezers er wel uit. Ik kom hier in een later hoofdstuk nog op terug.
De gemiste kans in van Dalens onderzoek is dat we niet of te weinig te weten komen welke universele categorieën in beide vernieuwingscases tot nieuwe structuren hebben geleid. Meer geschikte categorieën, gezien de aard van de problemen en als startpunt voor meer realistische vormen van zorg organiseren. En die hebben we nodig in de aanpak waarmee we het bureaucratisch regime, op plaatsen waar die niet meer werkt, achter ons laten. Zogezegd de organisatie inrichting (de stoepranden) vormgeven waarbinnen het ‘nieuwe’ verkeer, een ander spel met een andere spelinrichting en met andere spelregels en spelers op een ander speelveld, zich kan bewegen.
Overigens: onze huidige ontwerpkennis moet net zo kritisch tegemoet worden getreden als ik betekenisvol organiseren tegemoet ben getreden. Het staat niet bij voorbaat vast dat de ontwerpprincipes die wij nu kennen (of ze nou door Thompson, Mintzberg of Strikwerda worden geformuleerd) onomstotelijk geschikt zijn voor de context waarin we ze willen gebruiken. Dat moet telkens weer opnieuw worden aangetoond door het ontwerp en de implementatie. Zowel in termen van de brede waarde ervan, als wel in termen van een goed toneel biedend voor de acteurs ter plaatse die moeten kunnen schitteren in hun nieuwe rollen.
Ik ben kortom van mening dat van Dalen ons te weinig doet inzien:
1. wat gezien het voortduren van de ernstige systeemproblemen in de zorg de mogelijke relaties zijn tussen bureaucratische structuren en betekenisvol organiseren;
2. wat de volgordelijkheid is van betekenisvol handelen en het ontwerpen van structuren die betekenisvol én niet-bureaucratisch gestructureerd werken, dat wil zeggen: gericht op een doel dat los staat van de toevallige individuen en ingericht met adequaat ontworpen regels en mechanismen, mogelijk maken;
3. met welke rationele universele categorieën de realiteit van de vernieuwing van structuren in elke particuliere situatie volledig tot uitdrukking kan komen.
Opleiden in ontwerpen
We staan misschien voor een veel groter vraagstuk dan we beseffen.
Of, laat ik meer voor me zelf spreken: ik overzie het nog niet allemaal. Laat staan dat ik anderen zou kunnen adviseren over een succesvolle aanpak door de vraagstukken heen die liever vandaag dan morgen opgelost moeten zijn.
Hoe omvangrijk de vraagstukken zijn voor de mensen die er verantwoordelijk voor zijn, meen ik alleen al af te kunnen lezen bij de mensen die nieuwe ontwerptaal aan proberen te leren om herstructurering vorm te geven.
Bij de deelnemers aan een ontwerp opleiding zie ik, zelfs nadat ze ruim een jaar les hebben gehad van en intensief begeleid worden door kundige docenten vanuit een veelvoud van invalshoeken op ontwerpvraagstukken, hoe lastig deze mensen het vinden om het prisma van betekenisvol organiseren los te laten. Liever proberen ze geavanceerde benaderingen of vernieuwingen (‘bevlogenheid’ dat volgens de betrokken psychologen geen enkele relatie heeft met organisatiekenmerken) aan dat repertoire toe te voegen. Daar kun je kennelijk beter mee thuis komen dan met een herontwerp van structuren in verschillende varianten. Waarschijnlijk omdat ze zich gedekt voelen door de leidinggevenden die benul hebben van regelarm organiseren, inzetten op verandering van professionele kwaliteit tot betrokkenheid en bezieling aan toe, via intensieve leerprocessen en coaching.
Sterker nog: als je de ernst van de vraagstukken ziet waarmee de verschillende organisaties en afdelingen binnen ieder (met eigen autonomie, eigen specialismen, eigen geschiedenis, routines en reflexen) worstelen, is dat wellicht nog een verstandige keuze van de deelnemers ook.
De structurele problemen in organisaties, gegeven stijgende zorgvraag, veranderende omgevingseisen en krimpende middelen, zijn echt gigagroot. Wie niet over het mandaat beschikt en aantoonbare en elders beproefde expertise heeft waarop hij of zij zelf vertrouwt, kan er maar beter met de handen vanaf blijven.
Hoe komen we over dit dode punt heen?
Door in de opleiding van ontwerpers zelf een kritische kennis laag, aanvullend op de drie door van Dalen onderscheiden kennislagen, toe te voegen. Gericht op vernieuwing van het vak van organisatieprofessionals, in het bijzonder van het repertoire van betekenisvol organiseren. Zonder die kritische kennislaag lopen we met zijn allen het risico te kortzichtig te blijven gezien onze systeemproblemen en de bijdragen die van ons verwacht mogen worden. Op die kennislaag onderzoeken bestuurders, professionals en andere belanghebbenden expliciet (de gevaren van) de mogelijke samenhang tussen de vanzelfsprekendheid van betekenisvol organiseren, de vernieuwingsprocessen in organisaties, gegeven de huidige systeemproblemen en de hardnekkig blijvende bureaucratie.
Zo ontstaat zicht op de benodigde vernieuwingen in dat repertoire zelf, in overeenstemming met de ontbureaucratisering van organisaties.
Misschien dat we meer in een spiraal moeten leren denken met specifieke accenten wat betreft enerzijds de universele categorieën die we hanteren over organiseren en anderzijds de fijngevoeligheid voor het bijzondere van elke context waarin mensen betekenisvol willen werken en handelen.
Daar zijn nog een paar redenen voor te geven die met toekomstige ontwikkelingen te maken hebben. Achter de geslaagde zelfsturing in de huidige Buurtzorg, met de infrastructuur als het WIS en Buurtzorgweb als niet te onderschatten informatie-, besturing- en werkprocessen vormgevende structuren, gaan onvermijdelijk weer nieuwe organiseervormen ontstaan voor en door de grijze generatie die de komende jaren zorgcliënt wordt. Een deel van die cliënten in die zelfbestuurde zorg zal meer bureaucratie willen inbouwen. Omdat ze daaraan tijdens hun leven zo gewend zijn geraakt (zo niet: zelf overal doorgevoerd hebben) en ze dat betekenisvol vinden. Een ander deel zal die door hen zelf bestuurde coöperatieve zorg gaan co-creëren, om maar wat te noemen, en nog veel verder gaan dan de huidige Buurtzorg.
Zoals gezegd doe ik van Dalens studie onrecht, ik denk wel dat we theoretisch en praktisch vooruitgang kunnen boeken als we na de kritische reflectie op het repertoire nog een keer de vernieuwing in de door van Dalen onderzochte organisaties waarderen. Waarmee ook de waardering voor de benadering (kennisstijl) die Van Dalen op zo voorbeeldige wijze neerzet realistischer wordt. De bijdrage van betekenisvol handelen als alternatief voor bureaucratie kan reëler worden ingeschat. Tegelijk: zonder van Dalens studie zou deze kritische reflectie op het repertoire onmogelijk zijn.
Het voorgaande staat op zich, maar is tevens opmaat voor een filosofische kwestie die ik in mijn project 2016 bezig ben te adresseren. Over de herziening van de rol die we de rede en rationaliteit toekennen bij de functionele vormgeving van organisaties (‘hoe te organiseren’?) en bij het inrichten van ons eigen bestaan: bij de vragen ‘hoe te leven’ en ‘hoe samen te leven’?
Na een korte versie van het bovenstaande naar aanleiding van zorgvernieuwing (met postcript 2017), komt in het daarna volgende hoofdstuk eerst het begrip waarnemen in Luhmanns systeemtheorie aan bod. Luhmanns concept van zelfbeschrijving hangt ermee samen en hij plaatst zijn systeemtheorie expliciet buiten het rationele kader. Waarmee ik in eerste instantie maar eens buiten dat kader op zoek ga – erbinnen is te voor de hand liggend, ook al heb ik gezegd dat ik denk dat we het daar moeten zoeken als we de bureaucratie willen doorbreken.
De verkenning van wat we allemaal als rationeel kunnen waarderen volgt in het hoofdstuk 9. Vanuit zes verschillende invalshoeken van rede en rationalisering laat ik zien hoeveel keuzemogelijkheden er zijn om rationeel te zijn in het denken. En, zoals terzijde beloofd, zal ik in een apart hoofdstuk 8 ook nog aandacht besteden aan het rationele ‘objectivisme’ van Rand (dat zoveel aantrekkingskracht op jongeren uitoefent) en dat vergelijken met het eveneens rationele objectivisme van Arendt.
